Vietnam 19: Antibiotika och mer därtill
Ett stort problem i den vietnamesiska sjukvården är användandet av antibiotikum utan adekvata indikationer. Det var dagens lunchdiskussionsämne för mig och Dr Chanh.
När vi var här första gången var babyn på hotellet, Duc Anh, lite sjuk. Jag och Madde, som dock inte hade nån större erfarenhet från barnsjukvård, tyckte inte att det verkade så farligt eftersom han var uppe och sprang och var ganska pigg. Huong ville dock ändå ta med honom till läkaren, så vi hängde på. Det var en liten privatklinik nära "vårt" barnsjukhus där en läkare från nämnda barnsjukhus drev en klinik på kvällarna när hon var färdigjobbad på barnsjukhuset. Troligtvis inte så mycket av brinnande passion för sitt yrke som för att få pengarna att räcka till. Läkaren undersökte Duc Anh lite snabbt, tog inga prover men skrev ut antibiotika. Till både Duc Anh och hans helt friska storasyster Phuong Anh, bara för säkerhetsskull. Kanske Huong bad om det.
För någon dag sedan kände jag mig som sagt lite krasslig. En helt vanlig förkylning. Ont i halsen, litelite febrig och allmänt trött. Dr Chanh och Trung, som är sjuksköterska, ville som sagt genast ta mig till läkaren. Testa mig för H1N1 samt få antibiotika utskrivet. Det här är inte gemene man vi pratar om. Det är en läkare och en sjuksköterska på ett av de mest ansedda universiteten i Vietnam. Jag lyckades avstyra det och är frisk som en nötkärna idag.
Man kan se två huvudproblem i överanvändning av antibiotika. Det första, på individnivå, är att den sjukes immunförsvar inte får möjlighet att bekämpa infektionen själv och därmed tränas upp till att kunna möta olika virus och bakterier. Det är ju inget större problem om man bara tar någon enstaka kur någon gång, men i exemplet Duc Anh kan det få ganska negativa konsekvenser. Att han får antibiotika så fort han är lite snorig kommer att ha en negativ inverkan på hans immunförsvar så att han får svårare att bekämpa enkla infektioner själv. Det andra problemet ligger på samhällsnivå. När vi äter antibiotika dödar vi av de bakterier som antibiotikan är verksam mot. De bakterier som antibiotikan inte kan ta på får då fritt spelrum att gro till. Detta kan bli farligt om det är antibiotikaresistenta bakterier som vi odlar fram, som vi sedan kan smitta varandra med och vips har de resistenta bakterierna - som har potential att ge svåra infektioner i våra kroppar - ökat i samhället.
När jag pratar med vietnamesiska läkare om detta är de flesta väl medvetna om dessa risker. Så varför skriver de då ut antibiotika i sådana mängder? Svaret stavas pengar. En nyutexaminerad läkare från sex års studier på Hanoi Medical University som får jobb på barnsjukhuset tjänar cirka 1 miljon dong i månaden. Cirka 500 kronor. Med hyra, moppe, mat och försörjning av barn eller föräldrar blir det svårt att få detta att räcka till. Så de jobbar på privata kliniker på kvällarna för att få ihop till födan. Och på klinikerna vill de behålla sina kunder, inkomstbringare. Alltså skriver de ut antibiotika i onödan. Kanske patienten ber om det och hotar att gå till någon annan klinik annars. Kanske har kliniken ett avtal med apoteket som ger den inkomst om de skriver ut recept på antibiotika.
Ett annat sätt för läkare, och sjuksköterskor - som har samma ingångslön - att dryga ut kassan, är att se till att få pengar under bordet från sina patienter. Innan exempelvis en operation är det gängse tillvägagångssätt att närstående till patienten besöker kirurgen i hans privata hem för att lämna över ett kuvert med pengar inför operationen. För att kirurgen ska ha rätt "psykologi" när han opererar just den patienten nästkommande dag. Eller ett kuvert till avdelningssjuksköterskan så att hon ska vara i rätt "psykologi" när hon vårdar just den patienten.
Ett annat sätt att få ihop pengar går ut på att pracka på de stackars patienterna, som inte sällan är fattiga bönder från landsbygden som inte ens har råd att äta i sjukhusrestaurangen där ett mål mat kostar 3 kr, en massa undersökningar. Somliga kanske mer eller mindre nödvändiga än andra. Men det är ju svårt för patienterna att bedöma. För varje undersökning, typ ett enkelt blodprov eller en röntgen, får patienten betala pengar till sjukhuset. Dessa samlas i en kassa som sedan kan delas upp och läggas på läkarna och sjuksköterskornas låga grundlöner. Gissa om läkarna blir benägna att ordinera en extra röntgen?
Man kan bli uppgiven, man kan tycka att läkarna sviker Hippokrates läkared om att aldrig skada. Men samtidigt förstår jag dem. I det korta loppet gör de ingen skada, och det kanske är deras sätt att kunna betala för sin dotters universitetsutbildning. Man kan sucka om att Vietnam och vietnameserna är genomkorrupta. Man kan göra det på ett avståndstagande sätt. Säga att sådär skulle det aldrig funka i Sverige. Men jag har svårt att tro att vi inte skulle göra precis likadant, om vi stod i deras skor. Om det var sättet att sätta mat på bordet.
Självklart känns det lönlöst att vi i Sverige försöker minska antibiotikakonsumtionen med olika projekt och nätverk, när man här kan få det utskrivet på en kvart. Vilken nytta gör STRAMA i Sverige när Vietnam snart kokar över med resistenta bakterier? Som i vår globaliserade värld snart finns även i Sverige. Vilken nytta gör vår sparsamhet när man kan höpa ciprofloxacin över disk i Polen?
Men att kämpa mot antibiotikaresistensen känns som ett lyxproblem när man ser hur de lever här. Här handlar det om att få patienten att överleva en lunginflammation, att ha en patient per säng, att få mat på bordet. Det där med att bekämpa resistenta bakterier får komma lite senare.
När vi var här första gången var babyn på hotellet, Duc Anh, lite sjuk. Jag och Madde, som dock inte hade nån större erfarenhet från barnsjukvård, tyckte inte att det verkade så farligt eftersom han var uppe och sprang och var ganska pigg. Huong ville dock ändå ta med honom till läkaren, så vi hängde på. Det var en liten privatklinik nära "vårt" barnsjukhus där en läkare från nämnda barnsjukhus drev en klinik på kvällarna när hon var färdigjobbad på barnsjukhuset. Troligtvis inte så mycket av brinnande passion för sitt yrke som för att få pengarna att räcka till. Läkaren undersökte Duc Anh lite snabbt, tog inga prover men skrev ut antibiotika. Till både Duc Anh och hans helt friska storasyster Phuong Anh, bara för säkerhetsskull. Kanske Huong bad om det.
För någon dag sedan kände jag mig som sagt lite krasslig. En helt vanlig förkylning. Ont i halsen, litelite febrig och allmänt trött. Dr Chanh och Trung, som är sjuksköterska, ville som sagt genast ta mig till läkaren. Testa mig för H1N1 samt få antibiotika utskrivet. Det här är inte gemene man vi pratar om. Det är en läkare och en sjuksköterska på ett av de mest ansedda universiteten i Vietnam. Jag lyckades avstyra det och är frisk som en nötkärna idag.
Man kan se två huvudproblem i överanvändning av antibiotika. Det första, på individnivå, är att den sjukes immunförsvar inte får möjlighet att bekämpa infektionen själv och därmed tränas upp till att kunna möta olika virus och bakterier. Det är ju inget större problem om man bara tar någon enstaka kur någon gång, men i exemplet Duc Anh kan det få ganska negativa konsekvenser. Att han får antibiotika så fort han är lite snorig kommer att ha en negativ inverkan på hans immunförsvar så att han får svårare att bekämpa enkla infektioner själv. Det andra problemet ligger på samhällsnivå. När vi äter antibiotika dödar vi av de bakterier som antibiotikan är verksam mot. De bakterier som antibiotikan inte kan ta på får då fritt spelrum att gro till. Detta kan bli farligt om det är antibiotikaresistenta bakterier som vi odlar fram, som vi sedan kan smitta varandra med och vips har de resistenta bakterierna - som har potential att ge svåra infektioner i våra kroppar - ökat i samhället.
När jag pratar med vietnamesiska läkare om detta är de flesta väl medvetna om dessa risker. Så varför skriver de då ut antibiotika i sådana mängder? Svaret stavas pengar. En nyutexaminerad läkare från sex års studier på Hanoi Medical University som får jobb på barnsjukhuset tjänar cirka 1 miljon dong i månaden. Cirka 500 kronor. Med hyra, moppe, mat och försörjning av barn eller föräldrar blir det svårt att få detta att räcka till. Så de jobbar på privata kliniker på kvällarna för att få ihop till födan. Och på klinikerna vill de behålla sina kunder, inkomstbringare. Alltså skriver de ut antibiotika i onödan. Kanske patienten ber om det och hotar att gå till någon annan klinik annars. Kanske har kliniken ett avtal med apoteket som ger den inkomst om de skriver ut recept på antibiotika.
Ett annat sätt för läkare, och sjuksköterskor - som har samma ingångslön - att dryga ut kassan, är att se till att få pengar under bordet från sina patienter. Innan exempelvis en operation är det gängse tillvägagångssätt att närstående till patienten besöker kirurgen i hans privata hem för att lämna över ett kuvert med pengar inför operationen. För att kirurgen ska ha rätt "psykologi" när han opererar just den patienten nästkommande dag. Eller ett kuvert till avdelningssjuksköterskan så att hon ska vara i rätt "psykologi" när hon vårdar just den patienten.
Ett annat sätt att få ihop pengar går ut på att pracka på de stackars patienterna, som inte sällan är fattiga bönder från landsbygden som inte ens har råd att äta i sjukhusrestaurangen där ett mål mat kostar 3 kr, en massa undersökningar. Somliga kanske mer eller mindre nödvändiga än andra. Men det är ju svårt för patienterna att bedöma. För varje undersökning, typ ett enkelt blodprov eller en röntgen, får patienten betala pengar till sjukhuset. Dessa samlas i en kassa som sedan kan delas upp och läggas på läkarna och sjuksköterskornas låga grundlöner. Gissa om läkarna blir benägna att ordinera en extra röntgen?
Man kan bli uppgiven, man kan tycka att läkarna sviker Hippokrates läkared om att aldrig skada. Men samtidigt förstår jag dem. I det korta loppet gör de ingen skada, och det kanske är deras sätt att kunna betala för sin dotters universitetsutbildning. Man kan sucka om att Vietnam och vietnameserna är genomkorrupta. Man kan göra det på ett avståndstagande sätt. Säga att sådär skulle det aldrig funka i Sverige. Men jag har svårt att tro att vi inte skulle göra precis likadant, om vi stod i deras skor. Om det var sättet att sätta mat på bordet.
Självklart känns det lönlöst att vi i Sverige försöker minska antibiotikakonsumtionen med olika projekt och nätverk, när man här kan få det utskrivet på en kvart. Vilken nytta gör STRAMA i Sverige när Vietnam snart kokar över med resistenta bakterier? Som i vår globaliserade värld snart finns även i Sverige. Vilken nytta gör vår sparsamhet när man kan höpa ciprofloxacin över disk i Polen?
Men att kämpa mot antibiotikaresistensen känns som ett lyxproblem när man ser hur de lever här. Här handlar det om att få patienten att överleva en lunginflammation, att ha en patient per säng, att få mat på bordet. Det där med att bekämpa resistenta bakterier får komma lite senare.
Kommentarer
Trackback
